Berapa biaya dari tingkat penolakan klaim (encounter rejection rate) Anda?
Setiap formulir 837 yang ditolak akan dikembalikan ke tim Anda untuk diperbaiki secara manual — dengan biaya tenaga kerja sekitar $35 setiap kali, selamanya, kecuali akar masalahnya diperbaiki di hulu. Dengan 120.000 catatan per bulan dan tingkat penolakan sebesar 7,5%, itu merupakan pos biaya sebesar $3,8 juta yang tersembunyi di dalam rasio administratif Anda — sebelum memperhitungkan penalti, dan sebelum negara bagian mulai mempertanyakan tren tersebut.
Bagaimana pembayar mengurangi tingkat penolakan klaim (encounter)?
Pihak pembayar mengurangi tingkat penolakan klaim dengan mengenkode status'panduan pendamping sebagai validasi eksekutif yang berjalan sebelum file diserahkan, mengklasifikasikan penolakan historis ke dalam taksonomi akar masalah, memperbaiki pemetaan hulu (upstream) yang menghasilkan masalah tersebut, dan memantau tingkat kegagalan tersebut setiap minggu — alih-alih memperbaiki catatan yang ditolak di hilir secara manual.
Sistem penerima memvalidasi setiap catatan terhadap ratusan aturan. Apa pun yang gagal akan dikembalikan sebagai pekerjaan manual. Menjalankan aturan yang sama sendiri, sebelum file meninggalkan sistem, mengubah biaya tenaga kerja tetap menjadi perbaikan teknik satu kali.
Pekerjaan ulang penolakan adalah jenis penanganan rutin yang paling mahal
Pekerjaan ulang menyerap anggaran administratif yang aturan Medical Loss Ratio batasi sekitar 15% dari premi. Lebih buruk lagi, tingkat penolakan kronis menarik perhatian negara — dan untuk rencana managed care Medicaid, kontrak itu sendiri adalah hal yang dipertaruhkan.
Pola yang tidak dibela siapa pun namun dijalankan oleh semua orang: staf memperbaiki kelas catatan yang sama bulan demi bulan, sementara pemetaan yang menghasilkan kegagalan tersebut tidak tersentuh. Memperbaiki sumbernya satu kali akan menghilangkan beban kerja tersebut secara permanen.
Aritmatika penolakan Anda
Sesuaikan penggeser (sliders) dengan angka Anda sendiri. Hasilnya adalah representasi dari masalah ini yang akan dikenali oleh tim keuangan Anda — pengeluaran tahunan untuk pengerjaan ulang (rework), dan tingkat pengembalian pada tingkat berkelanjutan di bawah 3%.
Profil pengiriman Anda
Nilai default mencerminkan tolok ukur pengerjaan ulang industri sekitar $35 per rekaman dan profil penolakan kronis. Garis target menggunakan di bawah 3% — tingkat yang dipertahankan Artha pada skala negara bagian dan APCD untuk klien utama rencana Blues-nya.
Kasus bisnis yang Anda ajukan kepada CFO Anda
Gejala pengiriman yang mengarah pada akar permasalahan
Seperti apa firewall pra-pengiriman
-
1
Hasilkan 837 perjumpaan dari klaim yang dibayar, sesuai siklus yang disyaratkan oleh setiap program
-
2
Perkaya pengidentifikasi penyedia dan anggota sesuai aturan badan penerima
-
3
Menjalankan validasi panduan pendamping pra-pengajuan, di seluruh tingkat SNIP yang diterapkan oleh instansi
-
4
Kirimkan — dengan kegagalan yang telah dibuang, bukannya ditemukan di hilir
-
5
Parse respons tersebut dan mengklasifikasikan otomatis setiap penolakan berdasarkan akar penyebabnya
-
6
Perbaiki di hulu, bukan hanya catatannya, dan pantau tingkatannya setiap minggu agar regresi cepat terdeteksi
Riwayat penolakan aktual Anda, yang diprofilkan ke dalam taksonomi akar masalah dengan perbaikan hulu yang dilampirkan — versi yang disetujui oleh CFO Anda. Harga berbasis hasil berjangkar di sini.
Seperti apa bentuk yang ideal — dan di mana posisinya'sudah berjalan
Hasil dari Artha'menjadi jangkar keterlibatan di salah satu entitas Blue Cross Blue Shield terbesar. Disajikan sebagai bukti kapabilitas dari satu klien tunggal — bukan rata-rata industri.
Kualitas data encounter, terjawab
File X12 837 yang melaporkan setiap layanan yang diberikan kepada anggota, diserahkan ke lembaga Medicaid negara bagian, CMS, atau database klaim semua pembayar (all-payer claims database) negara bagian. Sistem penerima memvalidasi setiap catatan terhadap ratusan aturan dan menolak data yang gagal, lalu mengembalikannya untuk diperbaiki dan diserahkan kembali.
Sebuah negara bagian atau instansi'aturan lokal yang dilapisi di atas standar nasional X12. Ini menentukan kolom mana yang wajib, kombinasi kode apa yang valid, dan bagaimana identifier harus diisi. Panduan pendamping (companion guides) terus berubah, serta kesenjangan antara panduan dan rencana'pemetaan adalah penyebab utama penolakan.
Tingkat kronis di atas 5% adalah hal yang umum dan berbiaya tinggi. Tingkat berkelanjutan di bawah 3% dapat dicapai dengan validasi pra-penyerahan — itulah standar yang dipertahankan oleh Artha pada skala APCD untuk klien utamanya, mencegah sekitar 8.000 penolakan per bulan.
Kerangka kerja bertingkat (tingkat 1 hingga 7) yang menjelaskan seberapa mendalam file X12 diperiksa — mulai dari sintaksis dan struktur dasar hingga kesesuaian panduan implementasi, serta aturan bisnis spesifik mitra dagang dan pembayar (payer). Menjalankan tingkat yang lebih mendalam sebelum pengiriman adalah cara mendeteksi kegagalan sejak dini.
Sekitar $35 dalam biaya tenaga kerja penuh untuk setiap catatan yang harus diteliti, dikoreksi, dan diserahkan kembali oleh staf. Pada 120.000 catatan per bulan dan tingkat penolakan sebesar 7,5%, angka tersebut setara dengan sekitar $3,8 juta per tahun untuk pengerjaan ulang — sebelum memperhitungkan sanksi negara bagian.
Akar permasalahan. Penolakan diklasifikasikan ke dalam taksonomi — kecocokan anggota yang buruk, pengidentifikasi penyedia yang hilang, kombinasi kode yang tidak valid, logika tanggal — dan pemetaan hulu (upstream) diperbaiki sehingga kegagalan yang sama tidak berulang. Memperbaiki catatan di hilir (downstream) selamanya adalah sebuah antipola.
Berhenti membayar untuk penolakan yang sama dua kali
Audit 30 hari memberi tahu Anda secara persis perbaikan hulu mana yang paling banyak menghilangkan pekerjaan ulang.
